Schadenanzeige für Fahrradschäden

Angaben zum Versicherungsnehmer:

Angaben zur Versicherung

Name, Vorname

Name der Vers.- gesellschaft

Straße

Vers.-Nummer:

PLZ, Ort

Schadennummer:

Telefon

Schadenhöhe in Euro

Schadenverursacher und Geb.-Datum

Angaben zum Geschädigten

Entschädigungszahlung an wen?

Name, Vorname

Name, Vorname

Straße

Name der Bank

PLZ, Ort

Bankleitzahl

Telefon

Kontonummer

Geburtsdatum

Angaben zum Schaden

Wann trat der Schaden ein?

Datum Uhrzeit

Schadenort

Seit wann stand das Fahrrad am Schadenort?

Datum Uhrzeit

War der Gebrauch des Fahrrades an diesem Tag beendet?

 Nein  Ja

Wie war das Fahrrad gesichert?

Wissen Sie, wie es aufgebrochen wurde?

Wer ist Eigentümer des Fahrrades?

 Vers.-nehmer  Eigentümer ist (Name)

Lebt er/sie mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft?

 Nein  Ja, seit

Wurde ein polizeiliches Protokoll aufgenommen?

 Nein  Ja, Datum:

Dienststelle

Haben Sie bereits im Fundbüro nachgefragt?

 Nein  Ja, welchem?

Angaben zu Schaden am Fahrrad:

Hier können Sie eine Skizze zum Schaden machen:

Bitte fügen Sie ein gesondertes Blatt mit der Schadenaufstellung bei. Geben Sie den beschädigten Gegenstand, den Umfang des Schadens, das Anschaffungsjahr und den heutigen Wert an.

Die Angaben machen Sie bitte nur soweit, wie dies ohne die Befragung des Geschädigten aus Ihrer Sicht möglich ist. Wir weisen aber ausdrücklich darauf hin, das bewußte Falschangaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen.

Ort, Datum

Unterschrift des Versicherungsnehmers: