Name, Vorname:

Anschrift:

Versicherungsadresse:

Befinden sich im Umkreis von 1 km vom Versicherungsgrundstück Gewässer oder Trockenbette?

 nein          ja

Entfernung in Metern

Name

Art

Wie hoch liegt das Erdgeschoßniveau des zu versichernden Gebäudes über dem mittleren Wasserspiegel dieser Gewässer?

   0 - 2 m

   > 2 - 5 m

  > 5 - 10 m

  > 10 m

Liegt das Gebäude an einem Hang?

  nein

 ja ( wenn ja, Skizze anfertigen und Foto mitsenden ! !

Existieren Vorkehrungen zum Schutz des Versicherungsgrundstückes vor Überschwemmungen wie Dämme, Deiche, Pumpenanlagen, Rückhaltebecken?   

  nein

  ja, folgende:

( Wenn ja, bitte Skizze anfertigen )

War das Versicherungsgrundstück in den vergangenen 10 Jahren von folgenden Schäden betroffen worden:

Jahr

Wie oft

Ursache

 Umfang Höhe

Überschwemmung?

 nein      ja

Erdbeben?

 nein      ja

Erdsenkung?

 nein      ja

Erdrutsch?

 nein      ja

Lawinen?

 nein      ja

Schneedruck

 nein      ja

Wurden Vorkehrungen gegen weitere Schäden getroffen?

 nein      ja

ja, folgende:

 ( Bitte Fotografie beifügen )

Sofern nötig, können Sie hier weitere Angaben machen: